Para realizar una adecuada clasificación de incidentes en ISO 9001 debemos empezar por precisar el término incidente. Este puede definirse como un evento, suceso, condición o situación, que ocurre durante una determinada actividad y que podría generar un impacto negativo.
El accidente, por otra parte, nos remite a un hecho ocurrido que, en efecto, ha afectado negativamente a la organización. Si bien, en términos coloquiales generales, las palabras “accidente” e “incidente” pueden llegar a ser sinónimos, en el contexto de las normas ISO, esto no es así.
Una vez, aclarado esto, conozcamos un poco más sobre la clasificación de incidentes en ISO 9001.
Razones para realizar la clasificación de incidentes
Previamente a la clasificación de incidentes es preciso realizar una investigación. Durante este proceso es necesario enfocar la causa raíz del incidente, para que este no se repita. El propósito principal es hallar hechos que puedan conducir a acciones correctivas y no culpar a nadie por ello.
De este modo, se desprenden varios motivos por los que realizar la clasificación de incidentes resulta importante:
- Para determinar las causas y evitar que eventos similares ocurran nuevamente.
- Para cumplir con los requisitos legales y los requisitos de la norma, en este caso, ISO 9001.
- Para establecer el coste del incidente.
- Para verificar el cumplimiento de la normativa aplicable.
- Para permitir el procesamiento de reclamos de compensación de trabajadores.
¿Quién debe ser el responsable de la investigación y clasificación de incidentes?
Idealmente, la investigación y clasificación de incidentes corresponde a una persona o un grupo de personas que cuentan con experiencia en modelos de causalidad de incidentes, y que también conocen las técnicas de investigación.
Entre algunas otras cuestiones, estos profesionales deben:
- Conocer los requisitos legales y organizacionales.
- Conocer los principios fundamentales del sistema de gestión de la calidad.
- Conocer los métodos de trabajo, los procedimientos, las personas y el entorno de las relaciones laborales, para estudiar cada situación en particular.
- Utilizar entrevistas y otras técnicas de persona a persona.
- Conocer los requisitos para documentos, registros y recopilación de datos.
- Ser capaces de analizar los datos recopilados para determinar los hallazgos y hacer recomendaciones.
Checklist para la clasificación de incidentes
La investigación y clasificación de incidentes requiere el uso de un modelo de causalidad que por su formato se convierte en una lista de verificación para realizar la tarea. Existen diversos modelos. En esta ocasión, remitimos a uno muy simple, pero efectivo. En él las causas de cualquier incidente se pueden agrupar en cinco categorías:
1. Procedimientos
En esta categoría se agrupan los procedimientos seguidos en el momento del incidente. Los miembros del equipo de trabajo deben revisarlos paso a paso para hallar respuesta a preguntas como:
- ¿Era seguro el método o procedimiento empleado?
- ¿Un cambio en las condiciones alrededor del incidente, hizo que el procedimiento usado fuese menos seguro?
- ¿Los empleados cuentan con los equipos y las herramientas adecuadas para la labor?
- ¿Fueron empleados los equipos y las herramientas, en caso de que los empleados si contasen con ellas?
- ¿Los dispositivos de seguridad funcionaron de forma correcta?
- ¿Se hizo el bloqueo en el momento oportuno?
2. Materiales y equipos
Para buscar posibles causas en los equipos y materiales utilizados, podemos abordar las siguientes cuestiones:
- ¿Se presentó una falla en el equipo? De ser así, ¿qué hizo que fallara?
- ¿Qué causo el incidente?
- ¿La máquina o el aparato utilizados están diseñados de forma adecuada?
- ¿Intervinieron productos peligrosos?
- ¿Estaban claramente identificados los productos empleados?
- ¿Era posible acceder y utilizar un sustituto mejor?
- ¿Fueron correctos los materiales empleados?
- ¿Debería haberse empleado equipo de protección personal?
- ¿Se empleó el equipo de protección adecuado?
- ¿Los empleados han recibido la adecuada capacitación para el empleo de materiales y equipos de trabajo?
3. Ambiente de trabajo
El entorno de trabajo físico y especialmente los cambios repentinos en ese entorno son factores que deben identificarse. La situación que existía en el momento del incidente es lo que más importa en la investigación, y no las condiciones que usualmente se presentan. Así, los investigadores que realizan la clasificación de incidentes deben preguntar:
- ¿Cuáles fueron las condiciones climáticas?
- ¿El problema se puede atribuir a falta de higiene o negligencia en la limpieza?
- ¿La temperatura era muy baja o muy alta?
- ¿Los decibelios eran demasiado altos?
- ¿La iluminación era suficiente?
- ¿Hubo gases peligrosos, tóxicos, humo o polvo sin explicación?
4. El personal
Es preciso tener en cuenta el estado físico y mental de las personas involucradas en el incidente, así como el entrono psicosocial en el que trabajaban. El propósito no es culpar a alguien, pero la investigación no puede completarse sin determinar si los factores personales o psicosociales pueden haber contribuido al incidente. Algunos factores serán constantes, en tanto que otros pueden variar de un día a otro:
- ¿Ha seguido el trabajador procedimientos operativos debidos?
- ¿Los empleados involucrados tenían experiencia en ese trabajo?
- ¿Habían recibido la formación adecuada para realizarlo?
- ¿Tenían la capacidad física para hacer ese trabajo?
- ¿Cuál era su estado de salud?
- ¿Estaban cansados?
- ¿Está involucrado el exceso de trabajo o el trabajo por turnos en el incidente?
- ¿Estaban estresados o nerviosos?
- ¿Estuvieron bajo presión para completar esa tarea u otras anteriores?
5. Administración
La alta dirección define los sistemas de gestión en uso y tiene la responsabilidad legal de garantizar la seguridad en el trabajo. Esta es la razón por la cual el papel de los supervisores y la alta dirección, así como la elección del sistema de gestión y su alcance, siempre se tienen en cuenta durante una investigación y clasificación de incidentes. Estos factores también pueden denominarse factores organizacionales. Las preguntas pertinentes para indagar en este sentido pueden ser:
- ¿Se han comunicado y entendido los procedimientos necesarios a todos los empleados?
- ¿Los empleados tenían acceso a orientación y procedimientos escritos?
- ¿Se han implementado prácticas de trabajo adecuadas?
- ¿Se realizó el trabajo bajo la supervisión adecuada?
- ¿Han sido capacitados los trabajadores para hacer el trabajo?
- ¿Se han identificado y evaluado previamente los peligros y los riesgos?
- ¿Se han desarrollado procedimientos para eliminar peligros o controlar riesgos?
- ¿Se han corregido las condiciones peligrosas?
- ¿Se ha hecho el mantenimiento del equipo regularmente?
- ¿Se han hecho inspecciones con regularidad?
- ¿Las condiciones o preocupaciones han sido reportadas de forma oportuna?
- ¿Se han tomado las medidas necesarias?
Este modelo de investigación y clasificación de incidentes puede ser utilizado como guía para identificar las causas posibles y reducir la tendencia a examinar los hechos de forma aislada. Por supuesto, existe una gran superposición entre estas categorías, lo que es un buen reflejo de la vida cotidiana en la organización.
Algunos profesionales pueden optar por asociar algunas de las preguntas estándar sugeridas con otras categorías. Al final, estas categorías son de poca importancia siempre y cuando la pregunta se haga. Además, es importante entender que estas cuestiones son solo ejemplos y pueden ser adaptadas a cualquier clasificación de incidentes en cualquier sistema de gestión.
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