El análisis de árbol de fallos es una metodología de uso extendido en el área de Gestión de Riesgos. La principal razón para explicar la popularidad de esta herramienta entre los profesionales en el área es la efectividad que demuestra en la investigación de la causa raíz de un problema.
Hallar la causa raíz, sabemos, es la única forma de eliminar el problema y garantizar la no repetición. El análisis de árbol de fallos, además de encontrar la causa raíz de un evento negativo entrega una representación gráfica de la secuencia de eventos que desencadenaron la ocurrencia de un hecho que tuvo impacto negativo.
Por supuesto, el análisis de árbol de fallos no se realiza sólo para obtener la información y archivarla para la historia. El propósito es diseñar las acciones que permitan eliminar el problema desde su origen, y desde cada una de las secuencias o ramificaciones que surjan del análisis.
¿En qué consiste el análisis de árbol de fallos?
El análisis de árbol de fallos es una reconstrucción gráfica, utilizando la figura típica de un árbol, en la que en la copa o la parte más alta se ubica el problema que origina el uso de la metodología.
Hacia abajo, en posición análoga a las ramas del teórico árbol, aparecen los incidentes, eventos, circunstancias, factores o elementos que tuvieron o pudieron tener incidencia directa en la ocurrencia del problema.
El follaje del árbol se despliega hacia abajo con otras causales indirectas para el problema principal, pero asociadas a las ubicadas en el nivel inmediato superior. En la última capa del árbol hacia abajo se encuentra la causa o las causas que originan el problema y sus secuencias, y que de ser eliminadas evitan la repetición.
El análisis de árbol de fallos arroja una perspectiva gráfica muy interesante, que permite visualizar interacciones que no es posible percibir en el resultado de otras metodologías utilizadas en Gestión de Riesgos. Es por eso una herramienta de uso generalizado en industrias de alto riesgo.
¿Cómo realizar un análisis de árbol de fallos en tres pasos?
Antes de iniciar la construcción del análisis de árbol de fallos es importante asegurar la fuente de información. El análisis, a diferencia de otras metodologías utilizadas en Gestión de Riesgos se basa en hechos reales, información, documentos, registros y datos relacionados directamente con el evento estudiado.
La transparencia, accesibilidad e inmediatez de la información serán factores determinantes para el éxito de la tarea. Por eso, las organizaciones que han iniciado procesos de Transformación Digital y han automatizado sus Sistemas de Gestión, encuentran mejores oportunidades para aprovechar los resultados del análisis de árbol de fallos.
Con estas aclaraciones en mente, el análisis inicia con:
1. Recopilación de información
La recopilación de información es la primera actividad que desarrolla el equipo encargado de realizar el análisis. Esto implica emprender un rastreo detallado, siguiendo un orden cronológico, de todos los eventos y personas que incidieron en la ocurrencia del evento.
La calidad y utilidad de la información es directamente proporcional a la rapidez con que se recolecte. Algunos datos provienen de entrevistas de testigos o de afectados directos del suceso, especialmente cuando se trata de accidentes laborales, por ejemplo.
La línea de investigación conduce a la identificación de los datos e informes que serán relevantes para el análisis. La mentalidad del equipo debe enfocarse a pensar siempre en los eventos subsiguientes, que a su vez desencadenan otros acontecimientos.
Antes de pasar a la siguiente fase, es importante que el equipo construya una línea de tiempo con base en la información recolectada hasta el momento. En la mayoría de los casos, esto permite identificar vacíos o agujeros que es preciso llenar antes de iniciar la construcción definitiva del análisis de árbol de fallos.
2. Construir el árbol
Los equipos de Gestión de Riesgos experimentados disponen de un formato base para realizar el análisis de árbol de fallos. En la práctica es cuestión de colocar cada pieza de información recopilada en el primer paso, en el lugar correspondiente, iniciando por el incidente, accidente, falla o evento negativo y sus consecuencias inmediatas.
Cada cuadro incluye el título del evento o condición, y una descripción detallada de él. Es importante que todos los eventos, y sub-eventos se incorporen en estricto orden cronológico descendente. Las relaciones o interacciones deben señalarse. Es importante aclarar que este tipo de interacción puede darse en sentido descendente o lateral.
De forma natural, el esquema adquiere forma de árbol, lo que da el nombre del análisis. La representación visual, aún antes de concluir, entrega una comprensión integral del problema y sus consecuencias adyacentes que resulta de gran utilidad para la resolución y para la prevención de futuros riesgos.
3. Diseñar e implementar acciones correctivas
La acción correctiva es el resultado final del análisis de árbol de fallos, y el que justifica la tarea. La prioridad está, por supuesto, en la resolución del problema evaluado eliminando la causa raíz.
Sin embargo, una de las grandes ventajas que ofrece esta metodología es la posibilidad de identificar riesgos no tratados, en la visualización de eventos secundarios o en la interacción de un evento con otro.
El análisis de árbol de fallos es una metodología que retroalimenta la Gestión de Riesgos de la organización. Los resultados se reciclan en las evaluaciones de riesgos, las acciones correctivas diseñadas son evaluadas bajo otras perspectivas y el equipo de Gestión de Riesgos corrige fallas de proceso que llevaron a ignorar los riesgos hallados en al árbol de fallos.
Aprovecha esta útil guía para elaborar un análisis de árbol de fallos que mejorará la efectividad de tu sistema de #PrevenciónRiesgos #RiskManager Share on XEjemplo práctico de un análisis de árbol de fallos
A modo de ejemplo, supondremos que un proceso productivo se detiene a causa del cese de funcionamiento repentino de un motor eléctrico. La falla hace que se pierda una importante cantidad de material utilizado en el proceso productivo, y que alguna máquina se averíe como consecuencia de la interrupción no prevista.
Evento principal: suspensión de funcionamiento de un motor eléctrico.
Causas inmediatas y sus sub-eventos:
- Sobrecarga eléctrica.
- Desconocimiento de las especificaciones técnicas del motor.
- Instrucciones equivocadas del jefe de producción.
- Error de operación.
- Interrupción del suministro de energía.
- Sobrecarga eléctrica en otra área de la organización.
- Suspensión no avisada para realizar trabajos de mantenimiento
- Apagado accidental por parte de un trabajador.
- Falla de un componente del motor.
- Falta de mantenimiento adecuado.
- Deficiencia en el mantenimiento suministrado.
- Falla de fábrica.
- Falla humana de operación.
- Falta de capacitación o competencia para realizar una tarea.
- Fallas de comunicación.
Con base en estos eventos y sub-eventos, se recopila la información. En este caso las entrevistas serán la mejor fuente de información. Los resultados de programas de capacitación, las evaluaciones de competencias de los empleados involucrados, los informes técnicos, el historial de mantenimiento del motor, serán, entre otros, informes para construir el árbol.
Las acciones correctivas se deducen con facilidad desde el enunciado de cada uno de los eventos y sus derivaciones. Las fallas de capacitación o fallas humanas aparecen de forma recurrente en este tipo de evaluaciones.
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